Wypadki przy pracy i choroby zawodowe oraz rodzaje przysługujących świadczeń

Problematykę wypadków przy pracy oraz chorób zawodowych uregulowano w Dziale X rozdział 7 k.p. i w odrębnych przepisach zarówno rangi ustawowej, jak również wykonawczej. W treści niniejszego punktu przedstawione zostały zasady postępowania w razie zaistnienia wypadku przy pracy lub wypadku bądź choroby zawodowej powstałych w szczególnych okolicznościach. Poniższe omówienie zawiera także informacje dotyczące uprawnień ubezpieczonych poszkodowanych wskutek wspomnianych zdarzeń.

Obowiązki pracodawcy w razie zaistnienia wypadku przy pracy

Zgodnie z art. 234 § 1 k.p. w razie wypadku przy pracy pracodawca jest obowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalenie w przewidzianym trybie okoliczności i przyczyn wypadku oraz zastosować odpowiednie środki zapobiegające podobnym wypadkom.

Ponadto, w związku z wypadkiem przy pracy, pracodawca jest obowiązany:

niezwłocznie zawiadomić właściwego okręgowego inspektora pracy
i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy,
prowadzić rejestr wypadków przy pracy,
przechowywać protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową przez 10 lat.

Ten, kto wbrew obowiązkowi nie zawiadamia właściwego okręgowego inspektora sanitarnego, prokuratora lub innego właściwego organu
o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy, nie ujawnia wypadku przy pracy albo przedstawia niezgodne z prawdą informacje, dowody lub dokumenty dotyczące takich wypadków – podlega karze grzywny od 1000 do 30 000 zł (art. 283 § 2 pkt 6 k.p.).

Koszty związane z ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy ponosi pracodawca (art. 234 § 4 k.p.).

Świadczenia przysługujące pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy

W myśl art. 237¹ § 1 k.p. pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy przysługują świadczenia z ubezpieczenia społecznego, określone w odrębnych przepisach. Powyższy kodeksowy zapis odsyła zatem do ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1205), zwanej dalej „ustawą wypadkową”.

Pracownikowi, o którym mowa, przysługuje ponadto od pracodawcy odszkodowanie za utratę lub uszkodzenie w związku z wypadkiem przedmiotów osobistego użytku oraz przedmiotów niezbędnych do wykonywania pracy, z wyjątkiem utraty bądź uszkodzenia pojazdów samochodowych oraz wartości pieniężnych.

Najważniejsze definicje ustawy wypadkowej

⇒ Ubezpieczenie wypadkowe – ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 423), zwanej dalej „u.s.u.s.”.

⇒ Ubezpieczony – osoba fizyczna podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu, a także osoba, która przed dniem 01.01.1999 r. podlegała ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu, z wyłączeniem osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników.

⇒ Okres ubezpieczenia wypadkowego – okres podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, a także okres podlegania ubezpieczeniu społecznemu lub zaopatrzeniu emerytalnemu przed dniem 01.01.1999 r.

⇒ Rok składkowy – okres obowiązywania stopy procentowej składek na ubezpieczenie wypadkowe należnych za okres od dnia 01.04. danego roku do dnia 31.03. roku następnego.

⇒ Płatnik składek – podmiot będący płatnikiem składek na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów u.s.u.s.

⇒ Fundusz wypadkowy – fundusz wyodrębniony w ramach FUS, o którym mowa w przepisach u.s.u.s., z którego finansuje się świadczenia przysługujące na podstawie ustawy wypadkowej,

⇒ Przeciętne wynagrodzenie – przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Monitorze Polskim przez Prezesa GUS, stosowane poczynając od II kwartału każdego roku przez okres jednego roku.

Choroba zawodowa

Zgodnie z brzmieniem art. 4 ustawy wypadkowej – za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 235¹ k.p.

Chorobą zawodową jest choroba wymieniona w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy.

Tematykę chorób zawodowych omówiono szerzej w rozdziale XVII pkt 4 komentarza. W załączniku do tego pkt zawarto aktualny wykaz chorób, o których mowa. Wykaz ten określono w rozp. RM z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1367).

Zdarzenia uznawane za wypadek przy pracy

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

podczas albo w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
podczas bądź w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Przez użyte w definicji wypadku przy pracy wyrażenie „uraz” należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.

Pojęcie śmiertelnego, ciężkiego oraz zbiorowego wypadku przy pracy

⇒ Śmiertelny wypadek przy pracy – to wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

⇒ Ciężki wypadek przy pracy – wypadek, wskutek którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie bądź trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

⇒ Zbiorowy wypadek przy pracy – wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej 2 osoby.

Zdarzenie traktowane na równi z wypadkiem przy pracy

Ustawa wypadkowa zrównuje określone zdarzenia z wypadkiem przy pracy, mimo że nie mieszczą się one w definicji wypadku przy pracy przytoczonej na poprzedniej stronie niniejszego punktu. Wprowadzenie takiego unormowania stwarza osobom poszkodowanym w wyniku tych zdarzeń możliwość korzystania ze świadczeń przewidzianych w ustawie wypadkowej (patrz: str. 12–13 nin. punktu).

Zgodnie z treścią art. 3 ust. 2 ustawy wypadkowej – na równi z wypadkiem przy pracy (w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w cyt. ustawie) – traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w definicji wypadku przy pracy, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku
z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Inne zdarzenia uważane za wypadek przy pracy

W myśl art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej – za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas m.in. wykonywania odpłatnie pracy przez skazanych, wykonywania pracy na podstawie umów prawa cywilnego, wykonywania pracy przez nianie na podstawie umowy uaktywniającej, odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium, wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów u.s.u.s. oraz współpracą przy prowadzeniu tej działalności itd.

Pełny katalog okoliczności, których zaistnienie uprawnia poszkodowanych do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego zawarto w komentarzu do formularza „Karta wypadku”. Procedurę postępowania w tym zakresie regulują przepisy rozp. MPiPS z dnia 19.12.2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. z 2013 r. poz. 1618).

Wypadek w drodze do pracy lub z pracy

Postępowanie dotyczące wypadku w drodze do pracy lub z pracy określają odpowiednie przepisy ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291, ze zm.).

⇒ Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Dane zdarzenie uważa się za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana, jeśli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc najkrótszą, była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza.

⇒ Za drogę do pracy lub z pracy uważa się:

drogę z domu do pracy lub z pracy do domu,
drogę do miejsca lub z miejsca:
- innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
- zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
- zwykłego spożywania posiłków oraz odbywania nauki lub studiów.

Czynności dotyczące kwalifikacji prawnej danego zdarzenia jako wypadek, o którym mowa, oraz udokumentowania tego zdarzenia określono w rozp. MPiPS z dnia 24.12.2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (Dz.U. z 2013 r. poz. 924).

⇒ Uprawnienia przysługujące pracownikowi poszkodowanemu wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy – określają odpowiednio przepisy k.p., ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870, z późn. zm.), oraz ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

Oznacza to, że pracownikowi, o którym mowa, przysługuje:

wynagrodzenie chorobowe za czas niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego – w wysokości 100% wynagrodzenia,
zasiłek chorobowy wynoszący 100% podstawy wymiaru – jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy trwa łącznie dłużej niż 33 dni w roku kalendarzowym; okres pobierania zasiłku chorobowego wynosi 182 dni,
świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego – jeżeli ubezpieczony po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy; maksymalny okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego to 12 miesięcy,
renta z tytułu niezdolności do pracy – jeżeli ubezpieczony jest niezdolny do pracy, z tym że w stosunku do ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, nie stosuje się warunku posiadania wymaganych przepisami ustawy o emeryturach i rentach z FUS okresów składkowych i nieskładkowych.

Zaopatrzenie z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

Osobom, które stały się niezdolne do pracy wskutek wypadku lub choroby zawodowej – powstałych w szczególnych okolicznościach przysługują świadczenia określone w ustawie z dn. 30.10.2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych
w szczególnych okolicznościach (Dz.U. z 2013 r. poz. 737, ze zm.).

Rodzaje wypadków powstałych w szczególnych okolicznościach, uzasadniających przyznanie świadczeń określonych w wymienionej ustawie wyszczególniono w art. 2 ust. 1 nin. ustawy. Zgodnie z treścią tego przepisu – za wypadek uzasadniający przyznanie tych świadczeń uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

1) przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu niebezpieczeństwa,

2) przy chronieniu własności publicznej przed grożącą jej szkodą,

3) przy udzielaniu przedstawicielowi organu państwowego lub organu samorządu terytorialnego pomocy przy spełnianiu czynności urzędowych,

3a) przy wykonywaniu prac związanych ze spisami powszechnymi,

4) przy ściganiu lub ujęciu osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub przy chronieniu innych osób przed napaścią,

5) przy wykonywaniu funkcji radnego lub członka komisji rady wszystkich jednostek samorządu terytorialnego albo przy wykonywaniu przez sołtysa czynności związanych z tym stanowiskiem,

6) przy wykonywaniu funkcji ławnika w sądzie,

7) w czasie zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki,

8) przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę,

9) przy pracy wykonywanej w ramach terapii zajęciowej w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej oraz podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, o których mowa w przepisach ustawy z dn. 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. 2190, z późn. zm.),

10) przy wykonywaniu bezpośredniej ochrony przed klęskami żywiołowymi,

11) przy wykonywaniu funkcji członka komisji powołanej przez organ państwowy lub organ samorządu terytorialnego do przeprowadzenia wyborów lub referendum,

12) przy wykonywaniu świadczeń przez wolontariusza, o którym mowa w art. 2 pkt 3 ustawy z dn. 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz.U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.),

13) w trakcie uczestnictwa w centrum integracji społecznej,

14) przy wykonywaniu przez bezrobotnego prac społecznie użytecznych, o których mowa w art. 73a ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2020 r. poz. 1409, z późn. zm.),

15) przy odbywaniu praktyki absolwenckiej w rozumieniu ustawy z dn. 17.07.2009 r. o praktykach absolwenckich (Dz.U. z 2018 r. poz. 1244),

16) przy odbywaniu stażu uczniowskiego, o którym mowa w art. 121a ustawy z dnia 14.12.2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r. poz. 910, z późn. zm.).

Za chorobę zawodową uprawniającą do świadczeń przewidzianych w cyt. ustawie uważa się chorobę określoną w art. 235¹ k.p., powstałą przy wykonywaniu zajęć lub pracy, o których wyżej mowa w pkt 7 i 8.

Rodzaje przysługujących świadczeń

Osobom, które stały się niezdolne do pracy wskutek wypadku w szczególnych okolicznościach określonych w art. 2 ust. 1 cyt. ustawy, przysługuje:

renta z tytułu niezdolności do pracy – przyznawana na stałe (jeśli niezdolność do pracy jest trwała) lub na okres wskazany w decyzji organu rentowego (jeżeli niezdolność do pracy jest czasowa),
jednorazowe odszkodowanie – prawo do tego świadczenia posiada osoba, która doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem w szczególnych okolicznościach, jeżeli osoba ta wskutek wypadku stała się całkowicie niezdolna do pracy,
świadczenia opieki zdrowotnej określone w przepisach ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) –
w zakresie niezbędnym do leczenia następstw wypadku lub choroby zawodowej, pod warunkiem że osoby te nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.

Renta z tytułu niezdolności do pracy oraz jednorazowe odszkodowanie na warunkach, o których wyżej mowa, przysługuje również osobie, która zachorowała na chorobę zawodową w związku z wykonywaniem zajęć lub pracy wymienionych w pkt 7 i 8 na poprzedniej stronie.

Renta z tytułu niezdolności do pracy oraz jednorazowe odszkodowanie nie przysługują jednak:

osobie poszkodowanej wskutek wypadku, który nastąpił z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa tej osoby,
osobie poszkodowanej, która będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniła się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
o ile powyższy stan został udokumentowany w aktach sprawy przez odpowiednie organy policji bądź prokuratury.

Świadczenia przysługujące członkom rodziny osoby poszkodowanej

Członkom rodziny osób, które zmarły wskutek wypadków oraz chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach przysługuje renta rodzinna albo jednorazowe odszkodowanie (art. 3 ust. 4 cyt. ustawy).

Członkami rodziny są małżonek, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione, przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci (w tym również w ramach rodziny zastępczej), rodzice, osoby przysposabiające, ojczym i macocha – jeżeli spełniają warunki do uzyskania renty rodzinnej w myśl przepisów ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291, ze zm.). Kryteria niezbędne do uzyskania renty rodzinnej szerzej omówiono w rozdz. VII pkt 2, str. 2–3 komentarza.

Prawo do jednorazowego odszkodowania przysługuje członkom rodziny spełniającym warunki do uzyskania renty rodzinnej w dniu śmierci osoby, która uległa wypadkowi lub zachorowała na chorobę zawodową.

Na zasadach określonych w cyt. ustawie członkowie rodziny osób zmarłych wskutek wypadków i chorób zawodowych wymienionych w tej ustawie mają prawo do zasiłku pogrzebowego.

Podmioty ustalające niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem w szczególnych okolicznościach lub chorobą zawodową

Niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem w szczególnych okolicznościach lub chorobą zawodową, a także związek śmierci z takim wypadkiem bądź chorobą ustala lekarz orzecznik ZUS albo komisja lekarska ZUS (w razie odwołania od decyzji lekarza orzecznika). Podmioty te ustalają również stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem bądź chorobą zawodową, o której wyżej mowa, w trybie określonym przepisami o emeryturach i rentach z FUS.

Postępowanie powypadkowe

Zasady oraz tryb postępowania w zakresie stwierdzenia przyczyn i okoliczności wypadków przy pracy, wypadków w drodze do pracy lub z pracy, a także wypadków, którym uległy osoby niebędące pracownikami.

Świadczenia przysługujące z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz uprawnieni do tych świadczeń

Ubezpieczonemu, który uległ wypadkowi przy pracy lub zachorował na chorobę zawodową przysługują określone w ustawie wypadkowej świadczenia pieniężne. W niektórych uzasadnionych przypadkach świad-czenia te należne są członkom rodziny ubezpieczonego bądź rencisty.

Wymaga podkreślenia, że w razie zbiegu uprawnień do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego
z ubezpieczenia chorobowego (czyli określonych w przepisach ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – Dz.U.
z 2020 r. poz. 870, z późn. zm.) z uprawnieniami do tych świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (a więc wynikającymi z przepisów ustawy wypadkowej) – ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.

Stosownie do treści art. 6 ust. 1 ustawy wypadkowej, z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:

zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy,
zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długookresowego uszczerbku na zdrowiu,
jednorazowe odszkodowania – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej,
dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej,
dodatek pielęgnacyjny,
pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne na zasadach określonych w ustawie wypadkowej.

Należy dodać, że osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz członkom ich rodzin, wymienione powyżej świadczenia nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł – do czasu spłaty całości zadłużenia.

Osobom, o których wyżej mowa, ZUS wypłaca świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń – nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia (art. 6 ust. 4 ustawy wypadkowej).

Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania oraz pokrycia kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne przedawnia się, jeżeli zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń przysługujących w wyniku choroby zawodowej.

Należy także pamiętać o uprawnieniach pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy wynikających z art. 237¹ § 2 k.p. Zgodnie z powyższym przepisem, pracownikowi temu przysługuje od pracodawcy odszkodowanie za utratę lub uszkodzenie w związku z wypadkiem przedmiotów osobistego użytku oraz przedmiotów niezbędnych do wykonywania pracy. Jednak odszkodowanie, o którym mowa, nie obejmuje uszkodzeń pojazdów samochodowych i utraty wartości pieniężnych.

Zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne oraz zasiłek wyrównawczy

Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego oraz przy określaniu podstawy wymiaru i wysokości tych świadczeń, a także przy ich wypłacie – stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 25.06.1999 r.
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870, z późn. zm.), z uwzględnieniem unormowań ustawy wypadkowej.

W odniesieniu do zasiłku chorobowego ustawa wypadkowa zawiera następujące szczególne rozwiązania:

zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu,
zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową – za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia należnego za czas niezdolności do pracy (niniejszy przepis stosuje się odpowiednio do świadczenia rehabilitacyjnego),
zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru, którą stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

Kwestie dotyczące zasiłku wyrównawczego uregulowano w rozdziale 4 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r. poz. 870, z późn. zm.).

Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego z ubezpieczenia wypadkowego ustalają oraz świadczenie to i zasiłki wypłacają:

płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych (wg stanu na dzień 30.11. poprzedniego roku kalendarzowego lub na pierwszy miesiąc, w którym płatnik dokonał zgłoszenia do tego ubezpieczenia, jeżeli nie zgłaszał nikogo na dzień 30.11. poprzedniego roku kalendarzowego),
ZUS – w pozostałych przypadkach.

Jednorazowe odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego bądź długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

W rozumieniu art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej:

za stały uszczerbek na zdrowiu – uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy,
za długotrwały uszczerbek na zdrowiu – uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik ZUS albo komisja lekarska ZUS.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Postępowanie w tym zakresie regulują przepisy rozp. MPiPS z dnia 18.12.2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. z 2020 r. poz. 233). Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje również członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, a także członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł na skutek wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej.

Członkami rodziny uprawnionymi – z mocy ustawy wypadkowej – do jednorazowego odszkodowania są:

małżonek, z tym że jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje małżonkowi w przypadku orzeczonej separacji,
dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej,
rodzice, osoby przysposabiające, macocha, ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne
gospodarstwo domowe albo jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeśli ustalone zostało wyrokiem bądź ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Prawo do jednorazowego odszkodowania pieniężnego z tytułu wypadku przy pracy należy do spadku po uprawnionym członku rodziny pracownika, który zmarł wskutek tego wypadku (wyrok SN z dn. 23.08.2005 r. I UK 360/04, OSNP 2006/13–14/221).

⇒ Postępowanie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania. Obecnie obowiązujące przepisy w zakresie orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu przewidują dwuinstancyjny tryb postępowania, co oznacza, że zainteresowania osoba może odwołać się od niekorzystnego dla niej orzeczenia lekarza orzecznika ZUS do komisji lekarskiej ZUS.

Decyzję w sprawie przyznania lub odmowy przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenia jego wysokości wydaje ZUS w ciągu 14 dni od dnia:

otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 423).

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik albo komisja lekarska ZUS. W przypadku ustalania prawa do jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty lekarz orzecznik albo komisja lekarska ustala również niezdolność do pracy oraz jej związek z wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, a także związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z takim wypadkiem albo chorobą. Przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291, ze zm.).

Wymogi formalne wniosku o jednorazowe odszkodowanie, zakres wymaganej dokumentacji oraz przebieg postępowania dotyczącego przyznania świadczenia, o którym mowa, określono w przepisach rozp. MPiPS z dnia 18.12.2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. z 2020 r. poz. 233).

⇒ Wysokość jednorazowego odszkodowania – zgodnie z art. 12 ust. 1 ustawy wypadkowej – jednorazowe odszkodowanie przysługuje, w okresie od dnia 01.04.2021 r. do dnia 31.03.2022 r., w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszanego dla celów emerytalnych przez Prezesa GUS w M.P. – za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o:

20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższającego procent, wg którego ustalone było to odszkodowanie – jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej
o 10 punktów procentowych,
kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia – jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Powyższy przepis stosuje się odpowiednio, jeśli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia
w następstwie wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej w stosunku do rencisty orzeczono całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Do ustalenia wysokości podwyższonych jednorazowych odszkodowań przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania przez ZUS decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania. Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych.

Jeżeli do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, przysługuje ono w wysokości:

18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia – gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko,
9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia – gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

W sytuacji natomiast, w której do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

małżonek i jedno lub więcej dzieci – odszkodowanie przysługuje
w wysokości 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na każde dziecko,
dwoje lub więcej dzieci – odszkodowanie obejmuje kwotę 18-krot-nego przeciętnego wynagrodzenia zwiększoną o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugie i każde następne dziecko.

W przypadku gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są – obok małżonka lub dzieci – równocześnie inni członkowie rodziny, każdemu z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania należnego małżonkowi bądź dzieciom na podstawie wyżej przedstawionych zasad.

Jeśli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci – odszkodowanie to przysługuje w wysokości 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego. Kwotę jednorazowego odszkodowania ustaloną wg powyższych zasad dzieli się w równych częściach między uprawnionych; dotyczy to także okoliczności, w których do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci albo dwoje lub więcej dzieci.

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu bądź renciście.

Kwoty jednorazowych odszkodowań ustala się odrębnie dla każdego roku składkowego w rozumieniu ustawy wypadkowej, czyli na okres od dnia 01.04. danego roku do dnia 31.03. roku następnego. Kwoty jednorazowych odszkodowań obowiązujące w roku składkowym 2021/2022 określono w obwieszczeniu MRIPS z dnia 19.02.2021 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (M.P. poz. 217). Kwoty te wyszczególniono w tabeli zamieszczonej poniżej.

Kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy
lub choroby zawodowej, o których mowa w art. 12 i 14 ust. 1–4
ustawy wypadkowej obowiązujące w okresie
od dnia 01.04.2021 r. do dnia 31.03.2022 r.

1033 zł	za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
1033 zł	za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych
18 086 zł	z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego
18 086 zł	z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty
93 014 zł	gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty
46 507 zł	gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko
93 014 zł	gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci
93 014 zł	gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko
18 086 zł	gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, każdemu z nich niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom
46 507 zł	gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 16 048 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego

Świadczenia rentowe przysługujące w ramach ubezpieczenia wypadkowego

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia o charakterze rentowym:

renta z tytułu niezdolności do pracy,
renta szkoleniowa,
renta rodzinna,
dodatek do renty rodzinnej (dla sieroty zupełnej),
dodatek pielęgnacyjny.

Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego – do określenia wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 291, ze zm.), z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej.

Oznacza to zatem, że generalnie zasady nabywania prawa do świadczeń, ustalania ich wysokości oraz tryb wypłaty określono w przepisach emerytalnych, przy czym przepisy te ulegają istotnym modyfikacjom wynikającym z art. 17 ustawy wypadkowej. W odniesieniu do świadczeń rentowych ustawa wypadkowa przewiduje następujące szczególne rozwiązania:

renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa, renta rodzinna wraz z dodatkiem do tej renty dla sieroty zupełnej – przysługują niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS. Wskaźnik, o którym mowa, został ograniczony do 250% podstawy wymiaru,
prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej
wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności bez względu na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty. Prawo do renty z tytułu niezdolności niespowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową podlega przywróceniu, jeżeli w ciągu 18 miesięcy od ustania prawa do renty ubezpieczony ponownie stał się niezdolny do pracy,
renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje również
w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy,
członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, przysługują świadczenia określone
w ustawie o emeryturach i rentach z FUS bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie tych przepisów.

⇒ Gwarantowana wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy i renty szkoleniowej – określona w art. 18 ust. 1 ustawy wypadkowej oznacza, że renty, o których mowa, przysługujące z ubezpieczenia wypadkowego nie mogą być niższe niż:

80% podstawy wymiaru – dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy,
60% podstawy wymiaru – dla osoby częściowo niezdolnej do pracy,
100% podstawy wymiaru – dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.

Przepisu art. 18 ust. 1 ustawy wypadkowej nie stosuje się jednak w przypadku ustalenia podstawy wymiaru renty bez uwzględnienia wskaźnika wysokości podstawy wymiaru świadczenia ograniczonego do 250%.

⇒ Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego – przysługuje w wysokości określonej w przepisach ustawy o emeryturach i rentach
z FUS. Zgodnie z art. 73 ust. 1 wymienionej ustawy renta rodzinna wynosi:

85% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu – dla jednej osoby uprawnionej,
90% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu – dla dwóch osób uprawnionych,
95% świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu – dla trzech lub więcej osób uprawnionych.

Za kwotę świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu, uznaje się kwotę emerytury lub renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy.

⇒ Minimalna wysokość świadczeń rentowych z ubezpieczenia wypadkowego. Kolejną szczególną regulacją zawartą w ustawie wypadkowej jest art. 20 ust. 2 – zgodnie z tym przepisem renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 120% najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej na podstawie unormowań ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

⇒ Dodatki do rent z ubezpieczenia wypadkowego. Osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje dodatek pielęgnacyjny, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

W razie gdy do renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego jest uprawniona sierota zupełna – przysługuje jej z tego ubezpieczenia dodatek dla sieroty zupełnej.

Kwoty dodatków, o których mowa, ogłasza Prezes ZUS w formie komunikatu w „Monitorze Polskim” co najmniej na 7 dni roboczych przed najbliższym terminem waloryzacji dodatku pielęgnacyjnego i do-datku dla sieroty zupełnej.

⇒ Waloryzacja świadczeń rentowych z ubezpieczenia wypadkowego. Renty oraz dodatki do rent, o których była mowa, przysługujące z ubezpieczenia wypadkowego podlegają waloryzacji w terminach
i na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.

⇒ Zbieg prawa do świadczeń rentowych i emerytalnych. Jeżeli jedna osoba nabyła prawo do kilku rent przewidzianych w ustawie wypadkowej, wypłaca się tej osobie:

rentę wyższą lub
wybraną przez tę osobę.

Powyższą zasadę stosuje się odpowiednio także w razie zbiegu u jednej osoby prawa do renty określonej w ustawie wypadkowej z prawem do renty wynikającym z przepisów dotyczących świadczeń wypadkowych, które obowiązywały przed dniem wejścia w życie ustawy wypadkowej (czyli przed 01.01.2003 r.).

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy wypadkowej – osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury na podstawie odrębnych przepisów wypłaca się, zależnie od jej wyboru:

przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury albo
emeryturę powiększoną o połowę renty.

Przepis art. 26 ust. 1 ustawy wypadkowej stosuje się odpowiednio do osoby, która nabyła prawo do renty w zamian za gospodarstwo rolne przekazane na własność państwa, oraz do osoby pobierającej uposażenie w stanie spoczynku przyznane ze względu na wiek (art. 26 ust. 2 ustawy wypadkowej). Jednocześnie możliwość wyboru określona w przytoczonej regulacji nie może dotyczyć osób uprawnionych, które osiągają przychód powodujący zawieszenie prawa do świadczeń lub zmniejszenie ich wysokości określony w ustawie o emeryturach i rentach z FUS, niezależnie od wysokości tego przychodu. Osoby te mogą otrzymać wyłącznie emeryturę albo rentę, bez uzupełnienia połową innego świadczenia.

Osobom, o których mowa w art. 26 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej, przysługuje jeden dodatek pielęgnacyjny – z ubezpieczenia wypadkowego.

⇒ Zmniejszanie lub zawieszanie świadczeń rentowych z ubezpieczenia wypadkowego. W odniesieniu do renty z tytułu niezdolności do pracy i renty rodzinnej, które przysługują z ubezpieczenia wypadkowego stosuje się zasady zmniejszania lub zawieszania tych świadczeń określone w ustawie o emeryturach i rentach z FUS. Oznacza to, że świadczenia, o których mowa, ulegają:

zmniejszeniu – w razie osiągnięcia przychodu w kwocie przekraczającej 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS, nie wyższej jednak niż 130% tej kwoty. Świadczenie jest zmniejszane o kwotę przekroczenia, nie większą jednakże niż kwota maksymalnego zmniejszenia określona w art. 104 ust. 8 ustawy o emeryturach i rentach z FUS,
zawieszeniu – jeżeli osoba pobierająca świadczenie osiąga przychód w kwocie wyższej niż 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy ostatnio ogłoszonego przez Prezesa GUS.

Kwoty 70% i 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia podlegają ogłoszeniu przez Prezesa ZUS w „Monitorze Polskim”.

Renta szkoleniowa nie podlega zmniejszeniu lub zawieszeniu, gdyż osiąganie przychodu uwzględnianego przy procedurze pomniejszania bądź zawieszania świadczeń rentowych – bez względu na wysokość tego przychodu – jest równoznaczne z wyłączeniem prawa do renty szkoleniowej.

⇒ Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne

Stosownie do treści art. 23 ustawy wypadkowej – ze środków funduszu wypadkowego pokrywa się:

koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii
i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego – niere-fundowane na podstawie odrębnych przepisów; świadczeń zdrowotnych wskazanych powyżej udzielają świadczeniodawcy, z którymi dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy określonego w przepisach art. 38 ustawy z dn. 12.05.2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.).

Wyłączenie prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu:

gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy, w tym także wypadku traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych – płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających bądź substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się badaniu – odmowa lub inne zachowanie uniemożliwiające przeprowadzenie badania powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się badaniu.

Koszty badań zwracane są kierującemu na te badania przez ZUS, z tym że w przypadkach gdy okaże się, iż ubezpieczony będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku – koszty badań ponosi ubezpieczony.

Podstawą dokonania przez ZUS zwrotu kosztów badań poniesionych przez kierującego na te badania jest wniosek sporządzony wg wzoru określonego w zał. do rozp. MGPiPS z dn. 10.04.2003 r. w sprawie dokonywania rozliczeń kosztów badań niezbędnych do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych
w organizmie (Dz.U. z 2014 r. poz. 305). Nin. formularz zamieszczono
w dziale 5 zbioru w części druki „wypadkowe” pod poz. 5.

Odmowa przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego

ZUS odmawia – w drodze decyzji – przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej,
gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli w protokole powypadkowym albo karcie wypadku są braki formalne – ZUS niezwłocznie zwraca te dokumenty w celu ich uzupełnienia.

Maciej Ofierski