Informacja o wystąpieniu objawów …

(…)

 

miejscowość, data …………………………………

 

Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna

w …………………………………………………………..

 

INFORMACJA

o wystąpieniu u pracownika objawów sugerujących zakażenie koronawirusem.

Na podstawie wytycznych przeciwepidemicznych Głównego Inspektora Sanitarnego z dn.

02.07.2020 r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych

form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3,

wydanych na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dn. 14.03.1985 r. o Państwowej

Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 195), informuję, że w dniu ……………….. u

pracownika ………………………………….…, zatrudnionego na stanowisku ………………..,

wystąpiły niepokojące objawy sugerujące zakażenie koronawirusem, czyli: ……………….

………………………………………………………………………..

 

Ww. pracownik został niezwłocznie odsunięty od pracy, zaś obszar, w którym się poruszał i

przebywał, poddano gruntownemu sprzątaniu oraz zdezynfekowano powierzchnie

dotykowe. Proszę o informację dotyczącą dalszych działań.

 

………………………………………..

(podpis dyrektora)

 

---

 

Wniosek do inspektora sanitarnego

 

miejscowość, data ………………………………………..

 

……………………………………………

……………………………………………

(inspektor sanitarny)

 

Na podstawie § 18 ust. 2a rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn.

31.12.2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i

placówkach (Dz.U. z 2020 r. poz. 1604 ze zm.) zwracam się z prośbą o wyrażenie

pozytywnej opinii w sprawie zawieszenia zajęć w Szkole na czas oznaczony od dnia

………………….. do dnia ………………….. ze względu na aktualną sytuację

epidemiologiczną, która może zagrażać zdrowiu uczniów, a mianowicie z powodu:

……………………………………………………………………………………………………………….

…………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

…………………..

……………………………………………………..

(podpis Dyrektora)

 

---

 

Wniosek do organu prowadzącego

 

miejscowość, data ………………………….

 

………………………………………………………………………….

(oznaczenie organu prowadzącego)

 

Na podstawie § 18 ust. 2a rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn.

31.12.2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i

placówkach (Dz.U. z 2020 r. poz. 1604 ze zm.) zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na

zawieszenie zajęć w szkole na czas oznaczony od dnia ……………….. do dnia

……………….. ze względu na aktualną sytuację epidemiologiczną, która może zagrażać

zdrowiu uczniów. W załączeniu przekazuję opinię Państwowego Inspektora Sanitarnego.

 

…………………………………………………………

(Podpis Dyrektora)