Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy

Szczegółowe zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza, lekarza dentystę, starszego felczera i felczera oraz sposób dokumentowania orzeczonej niezdolności do pracy uregulowano w przepisach rozp. MZ z dn. 22.07.2005 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz.U. Nr 145, poz. 1219).

Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej (dalej jako „ZOZ”) lub konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane w dalszej części tekstu „orzekaniem”, jest związane z postępowaniem diagnostyczno-leczniczym.

Zgodnie z brzmieniem § 3 ust. 1 cyt. rozp. okres czasowej niezdolności do pracy określany jest liczbą dni. W odniesieniu do okresu czasowej niezdolności do pracy przypadającego na czas pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym ZOZ – obejmuje on przedział czasu:
– od dnia przyjęcia do stacjonarnego ZOZ,
– do dnia wypisania ze stacjonarnego ZOZ.

Orzekanie jest dokumentowane w indywidualnej dokumentacji medycznej ubezpieczonego i obejmuje odpowiednio zakres danych, o których mowa w przepisach rozdz. 7 ustawy z dn. 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.) oraz regulacjach wykonawczych wydanych na podstawie wymienionej ustawy. W indywidualnej dokumentacji medycznej ubezpieczonego wskazuje się również okres niezdolności do pracy w razie jej stwierdzenia.

Okres orzeczonej niezdolności do pracy może obejmować okres:
1) nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy,
2) wcześniejszy niż określony powyżej w pkt 1– w razie stwierdzenia lub podejrzenia przez lekarza psychiatrę zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.

Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed ponownym orzeczeniem o czasowej niezdolności do pracy, ocenia jednocześnie, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej (§ 7 cyt. rozp.).

Wystawianie zaświadczeń lekarskich

Postępowanie dotyczące wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy regulują przepisy rozp. MPiPS z dn. 27.07.1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 229).

Przy wystawianiu ubezpieczonemu zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby należy brać pod uwagę stan jego zdrowia, z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy.

Zgodnie z generalną zasadą zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania (§ 3 ust. 1 cyt. rozp.). Od powyższej reguły przepisy cyt. rozp. (§ 3 ust. 1a i ust. 2-3) przewidują jednak określone odstępstwa, mianowicie zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres:
1) rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż czwartego dnia po dniu badania, jeżeli: a) bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy,
b) badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej niezdolności do pracy,
2) nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie by niezdolny do pracy,
3) wcześniejszy niż określony w pkt 2 – w razie stwierdzenia lub podejrzenia przez lekarza psychiatrę zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym ZOZ wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. W razie dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym ZOZ zaświadczenie lekarskie wystawia się co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby. Na wniosek ubezpieczonego zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w zakładzie może być wystawione także w terminie późniejszym.

Do zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego okres niezdolności do pracy przypadający po zakończeniu pobytu w stacjonarnym ZOZ stosuje się odpowiednio § 3 cyt. rozp.

Lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer wystawia zaświadczenie lekarskie na formularzu wg wzoru stanowiącego zał. nr  1 do cyt. rozp. (druk ZUS ZLA).

W razie ubezpieczenia z dwóch lub więcej tytułów lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer wystawia zaświadczenie lekarskie na formularzu wg wzoru stanowiącego zał. nr  1 do cyt. rozp. (druk ZUS ZLA). Zaświadczenie lekarskie dla kolejnego płatnika zasiłku, potwierdzające wcześniej orzeczoną dla innego płatnika niezdolność do pracy, może być wystawione – na wniosek ubezpieczonego – w terminie późniejszym.

Jeżeli doszło do zagubienia zaświadczenia, lekarz, który wydał zagubione zaświadczenie- na wniosek ubezpieczonego – sporządza wypis z kopii tego zaświadczenia.

Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed wystawieniem ubezpieczonemu zaświadczenia lekarskiego o dalszej niezdolności do pracy, ocenia jednocześnie, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej, a w razie stwierdzenia takiej potrzeby – wypełnia wniosek o przeprowadzenie rehabilitacji leczniczej (wg wzoru ustalonego w odrębnych przepisach). Stosownie do wyników powyższej oceny lekarz prowadzący leczenie wystawia zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego, informując ubezpieczonego o potrzebie niezwłocznego zgłoszenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego lub prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Jak wynika z treści art. 57 ust. 1 ustawy z dn. 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512) w zaświadczeniach lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym ZOZ informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego albo jego wysokość podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:

• kod A – oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą,

• kod B – oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,

• kod C – oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu,

• kod D – oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,

• kod E – oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą zakaźną, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby. Powyższy kod stosuje się w odniesieniu do przypadków niezdolności do pracy trwających bez przerwy co najmniej 30 dni, które powstały nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. 

W zaświadczeniu lekarskim – na pisemny wniosek ubezpieczonego – nie umieszcza się kodu „B” i „D”.

Poza kodami literowymi, o których mowa w art. 57 ust. 1 cyt. ustawy, w zaświadczeniu lekarskim wskazuje się:

• okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym ZOZ, numer statystyczny choroby ustalony wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych i wskazania lekarskie,

• okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i jego stosunek pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Przyczynę niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów określa zaświadczenie wystawione przez lekarza na zwykłym druku.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwoma kopiami:

• oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła w ciągu 7 dni od dnia wystawienia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,

• pierwszą kopię otrzymuje ubezpieczony,

• drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat. 

Stosownie do brzmienia art. 62 ust. 1 cyt. ustawy – zaświadczenie lekarskie ubezpieczony jest obowiązany dostarczyć nie później niż w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi zasiłków (przepis ten dotyczy ubezpieczonych, których płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych).

Ubezpieczony, którego płatnik składek zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych obowiązany jest dostarczyć zaświadczenie lekarskie w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi składek, który następnie przekazuje je do ZUS, podając datę dostarczenia tego zaświadczenia przez ubezpieczonego (art. 62 ust. 2 cyt. ustawy).