Wzór protokołu pochodzi z załącznika do rozp. MGiP z dn. 16.09.2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 227, poz. 2298).

Zamieszczony formularz („Karta wypadku”) stosuje się do zdarzeń uznawanych za wypadek przy pracy, wskutek których poszkodowanymi są osoby niebędące pracownikami, zaistniałych w okolicznościach wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dn. 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.).

Postępowanie w zakresie kwalifikacji prawnej danego zdarzenia jako wypadek w drodze do pracy lub z pracy zostało określone w przepisach ustawy z dn. 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1440, z późn. zm.).

Zgodnie z art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.), świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się — w znacznym stopniu — do spowodowania wypadku.

Załączony wzór Statystycznej karty wypadku obowiązuje od dnia 17.10.2019 r.